Verschiebung der Appendektomie bei einer bestimmten chirurgischen Indikation aus organisatorischen Gründen - BDC|Online (2023)

Das logistische Problem der Operationsabteilungen von Akutkrankenhäusern ist auch dadurch gekennzeichnet, dass der geplante Operationsplan jederzeit durch das Eintreffen von Notfällen „gestört“ werden kann. Ihre rechtzeitige Operation ist medizinisch notwendig. Die Folgen einer verschobenen Operation sind grundsätzlich rechtlich durchsetzbar. Ein bekanntes Beispiel ist das Auftreten einer akuten Blinddarmentzündung zum „unpassenden“ Zeitpunkt. Wir stellen zunächst zwei Fälle vor, in denen Experten zu unterschiedlichen Schätzungen für dieselben Ereignisse gelangten.

Herbst 1

Eine 46-jährige Frau wird um 5:00 Uhr morgens mit akuten Bauchbeschwerden, die seit etwa 16 Stunden bestehen, in die Operationsklinik eingeliefert. Aufzeichnungsergebnis: „... krampfartige Schmerzen, zunächst im Epigastrium, später im rechten Unterbauch. Stuhlgang und häufiges Wasserlassen. Reisekrankheit. Bauchschmerzen, Druckempfindlichkeit, Abwehrspannung, Schmerzen beim Entfernen des rechten Unterbauchs. Sonographisch.“ , es gibt keine freie Flüssigkeit.“ Diagnose bei Aufnahme: Verdacht auf akute Blinddarmentzündung. Um 8.00 Uhr erfolgte eine erneute Untersuchung durch den Chefarzt. Damit wurde die Indikation zur Operation gestellt. Die Operation als laparoskopische Appendektomie beginnt um 17.20 Uhr. Chirurgische Diagnose: perforierte Blinddarmentzündung mit Peritonitis im Unterbauch. Appendektomie , Bauchspülung und -drainage, postoperative vorübergehende Darmatonie mit Erbrechen Wundheilung p Entlassung am 7. postoperativen Tag.

Geduldig

Auf Seiten des Patienten verzögerte sich die Operation um 12 Stunden. In diesem Zeitraum erfolgte die Perforation. Der fortgeschrittene Entzündungsbefund war die Ursache für die postoperative Darmfunktionsstörung.

Gutachter

Bei der Aufnahme in die Klinik war die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung bereits korrekt gestellt worden. Allerdings wurde die Operation erst nach mehr als 12 Stunden durchgeführt. Dies widerspricht der herkömmlichen Meinung, dass nach der Diagnosestellung so schnell wie möglich eine Operation durchgeführt werden sollte. Bibliographischer Hinweis auf Peiper[1]. Der Facharzt hält die um 12 Stunden verzögerte Operation und die anschließende postoperative Darmatonie für einen Fehler.

Chefarzt

Der zuständige Oberarzt antwortete: Die Indikation zur Operation wurde um 8:30 Uhr von einem Oberarzt gestellt. Unter Berücksichtigung der vorbereitenden Maßnahmen ist von einer Verspätung von 7 Stunden auszugehen. Dies war aufgrund des laufenden chirurgischen Programms und anderer Notfallmaßnahmen unvermeidbar. Auch durch die Verzögerung des Einsatzes entstand kein Schaden.

Schlichtungsstelle

Der Schlichtungsausschuss schloss sich der Einschätzung des Sachverständigen zur Einschätzung der Verzögerung des Einsatzes an, ging jedoch davon aus, dass sich der Einsatz aufgrund von Fehlern bei den notwendigen Vorbereitungsmaßnahmen um insgesamt 10 Stunden verzögert habe. Das Unternehmen hätte kurzfristig in den aktuellen Businessplan integriert werden sollen. Das Vorliegen höherer Gewalt wurde nicht als Grund für die Verschiebung der Operation angeführt; der pauschale Hinweis auf ein laufendes operationelles Programm und weitere dringende Einsätze reichte nicht aus. Die 10-stündige Verzögerung der Operation hatte einen Anspruch auf Schmerzensgeld zur Folge. Es kam zu keinen fehlerbedingten Komplikationen

Herbst 2

Eine 41-jährige Frau wird um 6:00 Uhr morgens mit Verdacht auf akute Blinddarmentzündung in eine chirurgische Klinik eingeliefert. Befund bei der Aufnahme: „Schmerzen im Oberbauch für ca. 20 Stunden, später in den Unterbauch verlagert.“ Körpertemperatur 39 Grad Celsius. Bauch weich, ohne Abwehrspannung, Ultraschall: freie Flüssigkeit im Becken. Diagnose: Verdacht auf akute Appendizitis, Differenzialdiagnose gynäkologischer Eingriff. Nach einer gynäkologischen Untersuchung mit negativem Ergebnis wird um 10:00 Uhr die Indikation zur Operation gestellt. Der Einsatz begann um 19 Uhr. aufgrund des laufenden Operationsplans. Operationsbefund: eitrige Blinddarmentzündung mit Perforation des oberen Teils, fauliger Ausfluss im Unterbauch. Laparoskopische Appendektomie, Spülung und Drainage der Bauchhöhle. Nach einem ereignislosen Verlauf wurde er am siebten postoperativen Tag entlassen.

Geduldig

Die Patientin klagt über die lange Wartezeit bis zur Operation, bei der sie starke Schmerzen ertragen müsste. Der Blinddarm war damals vermutlich perforiert. Als Folge einer verspäteten Operation treten später Bauchschmerzen und Narbenbildung auf.

Gutachter

Du warst der Experte. A. Es stellte sich die Frage: Hat sich der Geschäftsstart aufgrund von Fehlern verzögert und wenn ja, um welchen Zeitraum? Der Gutachter stellte Folgendes fest: Eine akute Blinddarmentzündung wird in der Regel noch am selben Tag nach der Aufnahme ins Krankenhaus und nach entsprechender Vorbereitung nach dem vorgegebenen Routineplan operiert. Lediglich bei einer Perforation mit schwerer diffuser Peritonitis mit entsprechender Symptomatik würde sich dies verschieben und den Tagesablauf verändern. Mit dieser Begründung wird auch in diesem Fall die Verschiebung der Appendektomie aus organisatorischen Gründen nicht als fehlerhaft angesehen. Die Durchführung einer Appendektomie nach dem geplanten Operationsplan entspricht dem üblichen Vorgehen und ist wissenschaftlich belegt. Der Experte verweist auf eine amerikanische Veröffentlichung aus dem Jahr 2006[2]. Die Haupterklärung dieses Artikels besteht darin, dass bei „stabilen“ Patienten mit Blinddarmentzündung der Zeitpunkt der Blinddarmentfernung um 12 bis 24 Stunden verzögert werden kann, um eine Notoperation in der Nacht zu vermeiden. Dieses Vorgehen ist nicht mit einer Zunahme von Komplikationen verbunden.

Schlichtungsstelle

Nach Kenntnisnahme der oben genannten und weiterer relevanter Veröffentlichungen konnte der Streitbeilegungsausschuss hierzu Stellung nehmen[5,6]teile diese Meinung nicht. Um dies zu adressieren, wurde die folgende Argumentation verwendet: Die klinische Diagnose einer akuten Appendizitis ist die Indikation für einen sofortigen chirurgischen Eingriff zur Vorbeugung von Perforation und Peritonitis. Das zu erwartende Pannenereignis lässt sich zeitlich nicht berechnen. Aus organisatorischen Gründen ist es sinnvoll und oft unvermeidbar, die Appendektomie um mehrere Stunden zu verschieben, solange keine Anzeichen einer Peritonitis vorliegen. Bei Anzeichen einer Bauchfellentzündung, insbesondere Spannung in der Bauchdecke und/oder Ultraschallnachweis eines Ergusses, sollte der Eingriff schnellstmöglich in das laufende Operationsprogramm integriert werden. Im hier zu beurteilenden Fall muss nach Beurteilung des Bauchbefundes und dem Nachweis von freier Flüssigkeit im Bauchraum die Indikation zur Operation spätestens um 10:00 Uhr, also 4 Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus, gestellt werden. Dies hätte dazu führen sollen, dass das Unternehmen schnellstmöglich in den Kontinuitätsplan integriert und der Tagesplan eingestellt wird. Alternativ wäre eine Verlegung in eine nahegelegene Klinik mit sofortiger Operation eine Option. Der Schlichtungsausschuss hält die errechnete Verzögerung von mehreren Stunden aus organisatorischen oder logistischen Gründen unter den Umständen der sich bereits entwickelnden Bauchfellentzündung, aber auch für den hier zu beurteilenden Fall nicht grundsätzlich für gerechtfertigt. Eine Geschäftsverzögerung von 9 tatsächlichen Stunden aufgrund des Fehlers war vermeidbar. Diese Aussage konnte nicht durch die Tatsache widerlegt werden, dass die anschließende Behandlung einfach war. Eine Verzögerung der Operation um 9 Stunden führte zu einem Anspruch auf Schmerzensgeld.

Anmerkung

Auf dem 34. Kongress der Deutschen Chirurgischen Gesellschaft im Jahr 1905 wurde die „allgemeine Verpflichtung zur raschen Chirurgie“ bei akuter Blinddarmentzündung formuliert. Vertreter war Körte, Berlin[3]. Damals ging man bereits davon aus, dass bei einer Frühoperation zwischen Indikation und Operationsbeginn maximal 3 bis 4 Stunden vergehen würden.

In 241 Fällen der Norddeutschen Schlichtungsstelle wegen einer akuten Blinddarmentzündung handelte es sich in 127 Fällen (53 Prozent) um eine perforierte Blinddarmentzündung mit der Begründung einer verzögerten Operation und des dadurch bedingten komplizierten Krankheitsverlaufs. Im chirurgischen Bereich wurde diese Kategorie in 45 % der Schadensfälle als zutreffend angesehen, im nicht-chirurgischen Bereich in 67 % der Schadensersatzansprüche[4]. In mehreren Fällen wurde beklagt, dass die Diagnose und Indikation zur Operation bereits bei der Aufnahme ins Krankenhaus gestellt worden sei, die Operation aber aus „chirurgischen Gründen“ lange genug hinausgezögert worden sei. Die beiden typischen Situationen waren:

• Eintritt abends oder abends, Bedienung nach Ablauf des nächsten Tages
• Nacht- oder morgendlicher Krankenhausaufenthalt, Operation nach Tagesplan.

Die Verzögerungen betrugen in solchen Fällen zwischen 8 und maximal 15 Stunden, abzüglich maximal 3 Stunden für vorbereitende Maßnahmen. Die Antragsteller behaupteten regelmäßig, dass die Perforation während dieser Wartezeit stattgefunden habe.

Bei der Beurteilung solcher Fälle gehen die Sachverständigen und die Schlichtungsstelle bislang von folgender Prämisse aus: Eine Verschiebung der Operation aus organisatorischen Gründen bei Vorliegen der Indikation für eine frühzeitige Intervention, d. h. eine Überschreitung der Vier-Stunden-Grenze ist nicht akzeptabel. Der Zeitpunkt der Perforation bzw. der Zeitraum, in dem sich eine Peritonitis und die septische Erkrankung entwickeln, lässt sich im Einzelfall nicht vorhersagen. Daher stellt eine Verzögerung der Operation immer ein zusätzliches und zunehmendes Risiko für den Patienten dar, das vermieden werden sollte. Liegt höhere Gewalt als Grund für eine unangemessene Verzögerung der Operation vor, muss dies im Arzthaftpflichtverfahren durch Vorlage von Belegen nachgewiesen werden. Bisher hat der Norddeutsche Schiedsrichterrat einen um mehr als vier Stunden verzögerten Einsatz aus rein organisatorischen Gründen als nicht ordnungsgemäß eingestuft. Die von den beteiligten Krankenhäusern angeführten Gründe, die Belastung des OP-Programms durch andere Notfälle, die geplante Appendektomie nach Ende des Tagesprogramms, wurden nicht akzeptiert, da diese Aussagen nicht verlässlich untermauert waren. Möglicherweise muss eine Notfall-Appendektomie in den Zeitplan aufgenommen werden. Bei unvorhergesehenen betrieblichen Belastungen ist ein Transport in ein nahegelegenes Krankenhaus zu veranlassen.

Als Ausgangspunkt für die 4-Stunden-Grenze legen wir den Zeitpunkt fest, zu dem mit fachärztlicher Erfahrung die Indikation zur Appendektomie gestellt wurde. Gleiches gilt für die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie bzw. Laparotomie bei dringend abzuklärenden akuten Bauchbeschwerden. Bei unserer Begründung wird eine korrekte, rechtzeitige Angabe berücksichtigt. Eine lokale oder diffuse Peritonitis, die sich zum Zeitpunkt der Präsentation klinisch manifestiert, erfordert einen sofortigen chirurgischen Eingriff. Es kommt uns nicht in den Sinn.

Die Argumentation des Sachverständigen im Fall 2 sorgte für einige Irritationen. Aus dem gleichen Grund gibt es jetzt einen weiteren Fall. Auf der Grundlage einschlägiger Literatur wurde im Kreis der chirurgischen Mitglieder des Ernährungsrates auf der Grundlage einschlägiger Literatur die sich abzeichnende Problematik der „zulässigen“ Verschiebung von Operationen aus organisatorischen Gründen diskutiert.[2,5,6]. Dieser Artikel konnte die Schlichtungskommission nicht von der Zulässigkeit einer geplanten Operationsverschiebung bei bestätigter akuter Blinddarmentzündung überzeugen:

• Die Vergleichsgruppen wurden in A: Operation innerhalb von 12 Stunden, B: Operation 12–24 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt eingeteilt[2,5]oder A: Operation innerhalb von 10 Stunden, B: Operation nach 10 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt[6]. Frühzeitiges Funktionieren im klassischen Sinne des Wortes wurde nicht getestet. Die Komplikationsrate war in den gemeldeten Gruppen gleich.
• Für Gruppe A wurde der Zeitpunkt der Aufnahme ins Krankenhaus und nicht der Beginn der Symptome als Ausgangspunkt genommen.
• Die Grundlage der Indikation aufgrund klinischer Befunde wurde nicht geteilt. Die vergleichende Bewertung erfolgte retrospektiv auf der Grundlage histologischer Befunde und Komplikationen.
• Da es keinen Vergleich zwischen einer Frühoperation im herkömmlichen Sinne (4-Stunden-Grenze) und einer Spätoperation gibt, kann die Indikation für eine Operation innerhalb der 4-Stunden-Grenze auf der Grundlage dieses Artikels nicht als widerlegt angesehen werden.

Schließlich wurde es von Abou-Nukta und Kollegen überprüft[2]im Diskussionsteil derselben Zeitschrift, Seiten 506-507, sehr widersprüchlich: Es gehe nicht nur um das Risiko krankheitsbedingter Komplikationen. Patienten, die mit der Diagnose einer als gefährlich empfundenen „akuten Blinddarmentzündung“ konfrontiert werden, müssen auch ihre Ängste und Schmerzen loswerden.

Erfahrungen des Diätetics Board: Antragsschreiben, in denen behauptet wird, dass eine verzögerte Blinddarmentfernung durchgeführt wurde, bringen oft auf unerwartete Weise die Ängste der Patienten während des langen Wartens auf die Operation zum Ausdruck. Bei der perforierten Appendizitis wird der Vorwurf, die Diagnose sei durch Verschulden des Arztes verzögert worden, oft mit großer Heftigkeit erhoben, da dieser Vorfall als typisches Beispiel für einen medizinischen Fehler des Patienten gilt. Inkonsistente Expertenurteile in diesem Zusammenhang wären einer glaubwürdigen medizinischen Argumentation abträglich.

Die Haftungsfolgen sind relativ gering, wenn sich herausstellt, dass die Operation zu Unrecht verzögert wurde. Da in den meisten Fällen nicht nachgewiesen werden kann, dass eine Verzögerung einer Operation, beispielsweise um 10 Stunden, zu einem komplizierten Heilungsverlauf geführt hat, beschränkt sich ein Schadensersatzanspruch in der Regel auf einen Anspruch auf Schmerzensgeld für die Dauer der Operation . mit Fehlern verbundene Wartezeit.

Angesichts der aktuellen finanziellen Zwänge muss die Organisationsstruktur eines Geschäftsbereichs so gestaltet sein, dass die gesamte Geschäftskapazität planmäßig ausgenutzt wird. Allerdings sind dringende Operationen häufig als ungeplant einzustufen. Dies führt zu Zwangssituationen, die sich in der Gestaltung des Operationssaals widerspiegeln müssen. Es muss schriftlich – und aus rechtlichen Gründen – (z. B. durch eine Geschäftsordnung) festgelegt werden, dass ein zunächst oder innerhalb der zulässigen Frist kostenloser Vorgang für nicht beliebig aufschiebbare Vorgänge zur Verfügung steht. Verantwortlich dafür ist der organisatorische Leiter der kaufmännischen Abteilung („Geschäftsleiter“).

Die obigen Überlegungen gelten selbstverständlich für alle Altersgruppen. Bei Kindern entwickelt sich die akute eitrige Appendizitis häufig schneller zu einer lokalen oder diffusen Peritonitis. Daher wäre eine geplante Verschiebung der Operation bei Kindern mit einem relativ höheren Risiko verbunden als bei Erwachsenen und kommt daher grundsätzlich nicht in Frage.

Diese Bekanntmachung ist das Ergebnis einer Konsensdiskussion zwischen den Juristen und ärztlichen Mitgliedern der Chirurgischen Sektion der Norddeutschen Schiedsstelle.

Literaturverzeichnis:

[1]Peiper, Ch: "Tulitis". In Siewert, Rothmund, Schumpelick (red.): Praktijk van viscerale chirurgie, gastro-enterologische chirurgie, Springer Berlin Heidelberg, New York 2006, p 491

[2]Abou-Nukta, F, Bakhos, C, Arroyo, K, et al: Auswirkungen einer Verzögerung der Appendektomie bei akuter Blinddarmentzündung um 12–24 Wochen. Αψίδα. Der Chirurg. 2006, 141, 504–507

[3]Wolff, H: Krankengeschichte der Blinddarmentzündungsbehandlung, Zentralbl. Hand. 1998, 123 Anhang 4, 2-5

[4]Vinz, H, Neu, J: Arzthaftungsverfahren im Zusammenhang mit der Diagnose und Behandlung der akuten Blinddarmentzündung – Erfahrungen der Schlichtungsstelle der Norddeutschen Ärztekammern, Z Medizinische Ausbildung. Anxiety 2007, 101, 553-563

[5]Omundsen M, Dennett, E: Verzögerung bei der Appendektomie und damit verbundene Morbidität: eine retrospektive Übersicht. ANZ J Surg 2006, 76, 153-155

[6]Stahlfeld, K, Hower, J, Homitsky, S, Madden, J: Ist eine akute Blinddarmentzündung ein chirurgischer Notfall? Amer. Surg 2007, 73, 626-629

Neu J, Vinz H, Richter H. Verschiebung der Appendektomie bei Indikation zur Operation aus organisatorischen Gründen. Leidenschaftsbetrieb. Februar 2011? 1 (2): Artikel 06_02.